眩暈和心理障礙

撰文：遠東聯合診所神經內科主治醫師溫瑩蓉

「醫生，我2天前突然一陣眩暈噁心，一直想上厠所很不舒服，後來喝水休息稍微好一點。但，現在還是頭重重昏昏的。」

「醫生，我昨天凌晨突然噁心、頭昏、心悸，很不舒服睡不著，到現在還是頭昏、噁心。」

「醫生，上班前，突然胃痛到冒冷汗，然後一陣天旋地轉，頭非常非常暈，甚至難以站立，而且晚上睡覺前，會莫名心慌慌，整夜睡不好。」

以上是診間常見的主訴，主訴中除了眩暈和頭昏外還有其他腸胃、睡眠和心臟的不適，這些症狀可能來自心理障礙或自律神經失調所造成的，所以我們在此想探討眩暈與心理障礙或自律神經失調之間的關係。事實上眩暈與心理障礙或自律神經失調之間的關係很複雜，因為心理障礙或自律神經失調既可能是頭暈的原因，也可能是頭暈的結果。

在一般民眾中就已存在一些心理障礙問題，尤其在有生病的病患中更常見，常因生病身體不適會伴隨著焦慮症，憂鬱症或身心症等，當然也常見於眩暈的病人中。許多研究顯示，就診的頭暈病人中約有50％患有心理疾病，主要是焦慮症。其他對頭暈患者的研究也發現，他們主要患有反應性焦慮症和憂鬱症。1998年的研究，發現頭暈專科診所的病患中，有3％到41％不等為恐慌症病患，平均大約佔了20％的頭暈病患為心理障礙問題


心理障礙和前庭功能障礙之間的關聯模式
首先我們來看看心理障礙和前庭功能障礙之間的關聯。Simon 和相關學者在1998年提出三種解釋模式（假設），來解釋焦慮（恐慌）和頭暈之間的關聯。

• 心身模式-主要是心理疾病引起頭暈
  過度換氣症和覺醒過度症會增加前庭的敏感性。
• 身心模式-原發性內耳疾病引起焦慮。
  來自內耳不正常的信號，被誤解為可能有立即的危險，從而加劇了焦慮，焦慮本身又會加劇此種誤判，使頭昏更加持久。
• 網絡警報模式-是身心模式的另一種型式
  由身體發出“假警報”到達大腦藍斑核（大腦區域），再傳入而觸發“神經網絡”，包括邊緣系統，中腦和前額葉區域。這也算是身心模式，擴大到特定的大腦位置。
   

心因性眩暈
心因性頭暈或眩暈，臨床表現來自不正常的運動感覺例如旋轉、搖擺、傾斜、懸浮等症狀，而這些症狀也可能來自於精神疾病例如焦慮症，憂鬱症，身心症所造成的。心因性頭暈大約佔15％的頭暈患者，他們的檢查和實驗室檢查均正常，也就是無法經由當前診斷技術檢測出有什麼不正常，基本上是歸屬於沒有明確病因的未定位頭暈。但心因性頭暈不同於其他頭暈，它除了頭暈外還具有其他精神病症狀，例如良性位置性眩暈伴有反應性恐懼症或焦慮症。
 

眩暈的心理症狀
許多前庭疾病患者會抱怨有健忘思維的困難，使得他們無法同時進行許多工作。2003年Redfern等人最近的文獻報導，單側前庭病變的患者的反應時間比正常對照組長。這似乎是由於患者注意力轉移到姿勢平衡的需求上，而使得其他輸入的認知處理變少。有時使用興奮劑來治療會有所幫助，不過興奮劑可能會使焦慮加劇，並且也可能使人上癮，因此要非常謹慎地使用。許多研究都發現，內耳疾病患者同時合併焦慮症的比率很高，大約在25％至50％，這種焦慮可能來自於平衡不穩定感以及失去控制身體機能有關。
 

患有梅尼爾氏症的人也比較有反應性焦慮和憂鬱感；這並不奇怪，由疾病引起的焦慮在我們看來有可能不算疾病，可能來自對疾病的不瞭解或不安全感，所以對臨床醫生而言，需要能夠識別出合理和適當的焦慮，並將其與不合理的，適得其反的焦慮加以區別。所有的鎮定劑類藥物都會降低正常人的平衡感，但是它們仍舊可以改善內耳或中樞性疾病患者的平衡，因為它們降低病患的焦慮，使病患覺得更舒適。

非定位性眩暈
目前尚沒有可靠的方法可以區分是由心理問題引起的頭暈，非定位性頭暈或是由心理問題所伴隨的頭暈。因此，有學者建議將心理性疾病與非定位性眩暈症分開進行評估與討論。
 

急症下的未定位性眩暈
首先瞭解什麼是未定位性眩暈？未定位性眩暈定義為，患者的大腦或內耳可能有結構性的疾病，這些患者經常在急診室被診斷為：（急性）未知或非特異性眩暈，迷路炎， 創傷後眩暈，迷走血管昏厥症以及過度換氣症。在急診最常使用的診斷是“未知或非特異性”眩暈。例如，在急診室求診的頭暈患者，所有的常規急診室檢驗都正常，又沒有眼球震顫，共濟失調或耳聾。在這種情況下，急診醫師會給患者為“眩暈病”的診斷，給與症狀治療等待症狀自發緩解，或者開始進行更詳細的評估等等。
 

另外迷路炎以及前庭神經炎在急診室也算常見的診斷，嚴格而言，眼球震顫和聽力問題是診斷迷路炎的要件。如果患者只有表現頭暈，噁心或嘔吐，通常還是歸類於未知/非特異性眩暈。創傷後眩暈也屬於未定位性眩暈的一種，通常它有頭部外傷的病史。當它確立診斷後，大致按發生頻率順序由大到小排列如下：良性陣發性位置性眩暈，迷路腦震盪，創傷後偏頭痛， 頸性眩暈，淋巴瘺，顳骨骨折和癲癇性眩暈。在急診情況下對未定位性眩暈做精確診斷是困難的，而且常常有可能不準確。
 

門診（非急性）的未定位性眩暈
門診遇到可以走動的眩暈病人大部份是，未知或非特異性（慢性）眩暈、老年人不平衡、椎基底動脈灌流不足、前庭梅尼爾氏症等。這些患者通常有數週或更長時間的，間歇性或持續性頭暈或眩暈。他們的身體檢查，ENG，聽力測驗和MRI可能都正常。這些患者大部份未能確認是否前庭有器質性病變。到目前為止，我們還沒有臨床測試可以直接識別出半規管或耳石的病變，所以只好靠排除其他病變的方法來下診斷。
 

對於老年患者而言老年人不平衡是相當困擾的問題，醫師通常都可以找到導致老年頭暈不平衡的原因。但對於未能定位病徵的頭暈或共濟失調老人，通常會被診斷為“老年人不平衡”，而歸因於年齡的退化。例如，在一系列740名頭暈患者的研究中發現，有79％的人被診斷為“老年人失衡”，當時作者定義老年人失衡為，找不到具體頭暈原因的65歲以上老人。在最近的一項研究中，利用專業的耳神經病學檢查了116位老病患，大約有20％的患者被診斷為未定論的迷路病變，有10％的患者被診斷為心理生理性失衡。
 

許多老年患者有腦部小梗塞，輕微的感覺異常，白內障等等，這些病徵本身不足以引起共濟失調，但可能加起就會導致老年人的共濟失調。1993年Fife and Baloh的研究指出，患有不確定原因不平衡或頭暈的老年患者中，雙側前庭病變的患病率很高。所以老年人的未定位頭暈患者通常要比明確診斷的患者，需要更密切地追蹤，才能在往後的追蹤中找出確定病因。
 

未定位性眩暈合併許多血管危險因素時，就要考慮椎基底動脈灌流不足，當出現短暫中樞神經系統症狀和病徵時，就可以做出此診斷了。前庭梅尼爾氏症主要由耳科醫生做診斷，通常是陣發性眩暈，除了耳鳴以外沒有明顯耳科症狀，聽力測驗或許正常。有時要跟內淋巴積水而無聽力損失的患者做鑑別診斷。